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(Original attached above)

Missoula Public Library

CARD APPLICATION

FIRST NAME:       _______________ M.I. ___  LAST ______________________

PHONE: __________________________________________________

BIRTH DATE (MM/DD/YYYY):     _______________________

                                                        Choose a four digit PIN:  qqqq

MAIL ADDRESS:

                                _______________________________________  APT#_____

                                __________________________________ ZIP ____________ 

E-MAIL:                  __________________________________ Case sensitive? [  ] YES

                [  ] Check here if you want to receive the Library’s email newsletter

STREET ADDRESS: (if different from mailing address above)

                                _______________________________________  APT# _____

                                __________________________________ ZIP ____________

County Resident Y/N

University Student             Y/N                                                        

Under 15 years old            Y/N                                                        

PLEASE READ & SIGN THE FOLLOWING:  I agree to abide by the policies of the Missoula Public Library, and to notify the Library when any of the above information changes. In accordance with Montana law, I understand that library records will be kept confidential and that the library discourages users from sharing library cards. I will be responsible for all charges for any overdue, lost or damaged library materials checked out on my card. If my card is lost or stolen, I will be responsible for charges on it until the Library is notified of its loss.

  Signature

I understand that children have access to all materials in the Library, and I accept responsibility for monitoring my child’s access to print, media, and electronic formats, including the Internet.

  Signature of parent or legal guardian if applicant under 15

Biblioteca pública de Missoula

SOLICITUD DE LA TARJETA

NOMBRE:_______________ INICIAL MEDIA ___  APELLIDO________________

TELÉFONO_________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO (MES/DÍA/AÑO):        ______________________________

                                        Elija un PIN de cuatro cifras:  qqqq

DIRECCIÓN DE CORREO:

                                _______________________________________  APT#_______

                                _________________________Código Postal ______________ 

E-MAIL/Correo electrónico:__________________________________________

     ¿Sensible a las mayúsculas y minúsculas? [  ] Sì

[  ] Marque la caja si usted quiere recibir la revista electrónica de la Biblioteca en su correo electrónico.

DIRECCIÓN DE SU CASA: (si es diferente de la dirección arriba)

                                _______________________________________  APT# ______

                                _________________________ Código Postal _____________

Residente del Condado de Missoula                Sì/No

Estudiante de la Universidad                                  Sì/No                                             

Menos de 15 años                                                    Sì/No                                                             

LEE POR FAVOR Y FIRME EL SIGUIENTE: A acepto seguir las políticas de la biblioteca pública de Missoula, y notificaré la biblioteca cuando la información arriba. Cambie de acuerdo con la ley de Montana, comprendo que los registros bibliotecarios quedan confidenciales y que la biblioteca prefiere que no comparta mi tarjeta de la biblioteca. Seré responsible de todos los cargos por materiales atrasados, perdidos o dañados de la biblioteca, o prestados con mi tarjeta. Si mi tarjeta se pierde o es robada, soy responsible de los cargos hasta que la biblioteca sea notificada de su pérdida.

  Firma

Entiendo que los niños tienen acceso a todos los materiales en la biblioteca, y acepto la responsabilidad de supervisar el acceso de mi niño al material impreso, a los medios, y a los formatos electrónicos, incluyendo la Internet.

  Firma de padre o del guardián legal para solicitantes menores de 15 años